Maladies inflammatoires

Crohn et Rectocolite Ulcéro-Hémorragique – Définition

La maladie de Crohn et la rectocolite hémorragique sont des maladies inflammatoires chroniques intestinales (MICI).

Ces deux maladies sont caractérisées par une réaction inflammatoire et chronique au niveau de la muqueuse intestinale. La maladie de Crohn peut toucher l’ensemble du tube digestif, de la bouche à l’anus, mais l’atteinte est le plus souvent située dans l’Iléon, le côlon ou l’anus. La rectocolite hémorragique, comme son nom l’indique, provoque des atteintes qui restent localisées au rectum et au côlon.

L’atteinte digestive est discontinue, par segments, dans la maladie de Crohn. Les zones atteintes alternent avec les régions saines. Dans la rectocolite, au contraire, les lésions sont d’un seul tenant et homogènes. 

Les Symptômes

Les symptômes de la maladie de Crohn et de la rectocolite hémorragique sont proches. Des symptômes comme des douleurs et crampes abdominales, une diarrhée, du sang ou des glaires dans les selles peuvent se retrouver dans chacune des maladies.

Cependant, il existe quelques différences de symptomatologie. Les atteintes anales (abcès, Fistules) ne s’observent que dans la maladie de Crohn. Le retentissement nutritionnel (amaigrissement) est plus frequent dans la maladie de Crohn. La présence de sang dans les selles, bien que possible dans la maladie de Crohn, est nettement plus commune dans la rectocolite hémorragique, ce qui explique son nom. La fréquence importante des selles ainsi que le besoin urgent de Déféquer sont également plus souvent retrouvés dans la rectocolite.

Dans les deux pathologies, des manifestations extra-intestinales, c’est-à-dire des symptômes autres que digestifs, peuvent être observées, en particulier au niveau articulaire, cutané et oculaire.

L’évolution de la maladie de Crohn et de la rectocolite hémorragique

La maladie de Crohn et la rectocolite hémorragique sont chroniques : la maladie est présente tout au long de la vie. Elles évoluent par poussées durant lesquels les symptômes s’aggravent. Ces poussées alternent avec des phases où les symptômes régressent : ce sont les rémissions. La sévérité d’une poussée peut parfois rendre nécessaire une hospitalisation.

Maladie de Crohn

Des complications peuvent survenir. Il peut s’agir de Fistules, d’abcès et perforations ou encore des saignements. Parfois, l’épaississement de la paroi du tube digestif entraîne le blocage partiel voire total du bol alimentaire : c’est l’occlusion.
À cause des douleurs, les patients ont tendance à manger en plus faible quantité : le risque de dénutrition est alors important. Chez l’enfant, le retard de croissance est l’un des risques.
Les saignements souvent en très faible quantité mais prolongés causées par la maladie peuvent entraîner une anémie.
De plus, lorsque la maladie de Crohn atteint l’ensemble du colon, le risque de cancer Colorectal est augmenté après plusieurs années d’évolution.

Rectocolite hémorragique

Les complications possibles de la rectocolite sont la colite grave, la perforation intestinale et l’hémorragie (pouvant conduire à une anémie).
La colite grave peut s’accompagner d’un mégacôlon toxique (distension extrême du côlon, qui peut finir par se rompre, ce qui peut engendrer une Péritonite). 
Le risque de cancer est plus élevé que pour la maladie de Crohn.

Le Diagnostic

Le diagnostic de ces maladies se fait à la fois sur des signes cliniques et des examens complémentaires. Il n’existe pas de signe unique, c’est un ensemble d’arguments qui permettent d’affirmer le diagnostic de maladie de Crohn ou de rectocolite hémorragique.

En plus de la présence des symptômes et des examens biologiques (prise de sang) et d’imagerie (scanner, IRM) une coloscopie est souvent indispensable afin de poser le diagnostic. Il s’agit d’un examen qui permet de visualiser les parois intestinales, à l’aide d’une sonde appelée endoscope, et également d’effectuer des biopsies (prélèvements de tissus) pour les analyser sous un microscope. 

Les Traitements

Les traitements de la maladie de Crohn et de la rectocolite hémorragique reposent sur la même approche: l’inhibition du système immunitaire trop activé.

Traitement des poussées

Le traitement des poussées minimes ou modérées est similaire pour la maladie de Crohn et la rectocolite hémorragique. On utilise classiquement les aminosalicylés (5-ASA) et les corticostéroïdes, par voie orale. La voie rectale est également une possibilité pour la rectocolite. Si la poussée est plus forte, on peut avoir recours aux corticoïdes par voie intraveineuse voire aux anti-TNFα.

Traitement de fond

Afin de prévenir les rechutes, un traitement de fond est nécessaire. Il a pour but de réduire la fréquence des poussées, de diminuer l’intensité de celles-ci et de limiter la progression des lésions.

Pour la maladie de Crohn, on fait appel à des immuno-modulateurs comme l’azathioprine ou le méthotrexate. Si le traitement n’est pas efficace ou mal toléré, on peut avoir recours aux anti-TNFα.

Dans la rectocolite hémorragique, le traitement se fait par les dérivés du 5-ASA qui est également utilisé dans les poussées. La posologie est cependant plus faible. Ce traitement a l’avantage de réduire le risque de cancérisation. Si ce traitement n’est pas efficace ou mal supporté par le patient, on utilise les mêmes traitements que pour la maladie de Crohn.

Chirurgie

Plusieurs circonstances peuvent conduire à envisager une opération chez un patient atteint d’une MICI, notamment lorsque :

  • une complication survient,
  • le traitement médicamenteux est inefficace, surtout s’il s’agit d’une forme sévère de la maladie,
  • le traitement est insuffisamment efficace et ne permet pas d’éviter un retentissement important de la maladie sur l’état général et sur la qualité de vie,
  • des doses importantes de médicaments étant nécessaires pour contrôler la maladie, elles entraînent des effets secondaires gênants.

La rectocolite hémorragique

Dans la rectocolite hémorragique, le traitement chirurgical consiste à retirer l’ensemble du colon. Dans la maladie de Crohn, on enlève les segments d’intestins atteints mais on essaie d’en retirer le moins possible.

Les lésions de la RCH se limitent au côlon et au rectum. Le chirurgien va donc pratiquer une Résection complète (coloproctectomie  totale c’est à dire ablation du côlon et du rectum) ou quasi-complète (Colectomie avec conservation du rectum) de ces organes. La continuité du tube digestif est alors rétablie en raccordant la partie terminale de l’intestin grêle :

  • soit à l’anus naturel, en créant éventuellement à ce niveau une «poche» destinée à remplacer les fonctions de réservoir du rectum (Anastomose iléo-anale);
  • soit à la partie supérieure du rectum laissé en place (Anastomose iléo-rectale);
  • soit directement à la peau (anus artificiel ou iléostomie).

La coloproctectomie  totale permet une guérison complète puisque la RCH n’atteint que le côlon et le rectum. L’Anastomose  iléo-anale est le procédé de référence car elle permet de conserver la fonction sphinctérienne et, par la création d’un réservoir à la place du rectum, de limiter le nombre de selles. Sa réalisation est cependant délicate, elle nécessite plusieurs interventions. Des complications sont possibles : infection et/ou  inflammation du réservoir. A long terme, ce type d’intervention se soldera par un échec dans 5% des cas environ et elle augmente également chez les femmes le risque d’infertilité.

La maladie de Crohn

La maladie de Crohn peut atteindre, de façon plus ou moins étendue, tous les segments du tube digestif. Son traitement chirurgical est donc plus problématique. Les lésions sont généralement traitées par une Résection « économe » de la partie atteinte dans l’objectif de limiter au maximum la longueur des segments intestinaux enlevés. Ceci est fondamental au niveau de l’intestin grêle  qui est nécessaire à la bonne assimilation des aliments. Les deux extrémités de l’intestin sain sont alors raccordées.

Au niveau du côlon, la Résection peut être plus étendue comme dans le cas de la RCH, sans conséquence majeure.

La chirurgie ne peut pas guérir définitivement la maladie de Crohn par une Exérèse étendue des lésions. Enlever les lésions de la maladie peut entraîner un intervalle libre de symptômes mais ne guérit pas la maladie, qui récidive quasi-inéluctablement : moins de 5% des patients opérés sont indemnes de lésions endoscopiques 10 ans après la chirurgie.