Ulcère Gastro-duodénal

Définition

L’ulcère gastro-duodénal est une maladie définie anatomiquement par une perte de substance de la paroi de l’estomac ou du duodénum dépassant la Muscularis mucosaeL’ulcère implique le plus souvent une bactérie, l’Helicobacter PyloriCependant, d’autres facteurs en facilitent la survenue comme le stress ou certains médicaments.

La chirurgie est réservée à certaines complications de l’ ulcère : certains cas d’hémorragie aigüe et certains cas de perforation.

 

Causes

L’ulcère gastro-duodénal apparaît lorsqu’il y a un déséquilibre entre les facteurs protecteurs de la muqueuse gastro-duodénale et les facteurs qui agressent cette muqueuse : l’alcool, le tabac, les épices, le café, certains médicaments, dont l’aspirine (risque de 1⁄1000 d’avoir un ulcère), et autres anti-inflammatoires non stéroïdiens, corticostéroïdes…

Cette conception classique a été remise en cause par la découverte du rôle prépondérant de l’infection par Helicobacter Pylori.

Le terme d’« ulcère de stress » correspond à un stress physiologique lors de pathologies aiguës graves, notamment chez les patients séjournant aux soins intensifs.

 

Symptômes

Le syndrome ulcéreux typique est une douleur épigastrique sans irradiation à type de crampe ou de faim douloureuse qui est calmée par la prise d’aliments ou d’antiacides. 
On retrouve une prise de produits "Alcalins" comme le fait de boire du lait pour calmer la douleur. Cette douleur est rythmée par les repas avec un intervalle libre de 1 à 3 heures.


Mais le plus souvent la douleur n'est pas typiquement épigastrique et peut se situer en sous-costal droit ou gauche ou strictement postérieur.

 

Diagnostic

La symptomatologie de douleur épigastrique calmée par les aliments fait évoquer le diagnostic d'ulcère gastrique.

Le diagnostic de l’ulcère gastro-duodénal est réalisé par une Endoscopie du tube digestif haut.

 

Complications

Les complications d'un ulcère de l'estomac sont l'hémorragie, la perforation, la sténose et la transformation cancéreuse. Pour cette dernière complication seul l'ulcère gastrique peut devenir cancéreux.





a. Les hémorragies digestives

Il s’agit de la complication la plus fréquente des ulcères gastro-duodénaux.
 Elle peut se traduire par une hémorragie digestive haute sous forme de vomissements de sang (hématémèse) ou par une hémorragie basse se traduisant par des selles noires (méléna). 
L'ulcère peut également saigné à bas bruit et est alors à l’origine d’une anémie par un déficit en fer réalisant une anémie ferriprive. 

Lors d’une hémorragie digestive aigüe le diagnostic endoscopique devra être réalisé en urgence après correction du choc Hémodynamique permettant de confirmer l'origine ulcéreuse de l’hémorragie et de réaliser les gestes d’hémostases endoscopiques selon les caractéristiques du saignement. 
Les gestes d'hémostase peuvent être l'injection d'adrénaline qui va permettre une vasoconstriction et une stimulation de l'aggrégation plaquettaire, soit une électrocoagulation par plasma argon soit la mise en place d'un clips (véritable petite pince qui va cliper le vaisseau qui saigne).

Dans certains cas l'hémorragie ne peut pas être contrôlée et/ou récidive malgrès une prise en charge endoscopique. Deux possibilités peuvent être alors proposées selon l'état clinique du patient :

  • Une chirurgie qui va alors consister soit en une fermeture chirurgicale de l'ulcère soit à une ablation d'une partie de l'estomac.

  • Une embolisation par radiologie interventionnelle qui est une technique permettant de fermer un ou plusieurs vaisseaux sanguins qui sont responsables du saignement. On insère dans un cathéter, qui est un petit tube flexible en plastique ou en caoutchouc, soit un "coils" (ressort métallique) soit de la colle qui va entrainer une "thrombose". L’extrémité du cathéter se trouvant à l’intérieur ou à proximité du vaisseau responsable de l'hémorragie.


b. La perforation ulcéreuse



C’est une complication moins fréquente que l’hémorragie. Elle est favorisée par la prise de medicaments de type AINS (anti-inflammatoires non stéroidiens). Il peut s’agir d’une perforation en péritoine libre caractérisée par une douleur épigastrique intense en « coup de poignard » débutant très brutalement. L'examen clinique retrouve une contracture d’abord épigastrique puis généralisée.
 Le diagnostic est confirmé par la présence d'un pneumopéritoine (air dans l'abdomen) sur les radiographies de l’abdomen ou parfois vu seulement sur le scanner.

La perforation est une urgence chirurgicale qui nécessite une intervention.

Dans certains cas, la perforation se fait au contact d’un organe de voisinage, notamment le pancréas réalisant un ulcère perforé-bouché avec comme caractéristiques une régression d'un syndrome douloureux initial, pas de pneumopéritoine ou présence d'un Rétropneumopéritoine visible au mieux sur un scanner et une évolution possible vers la formation d’un abcès.